Fiecare medic este, în esență, un romancier - le spuneam adesea studenților că fiecare caz clinic este ca un roman polițist pe care îl scriem și îl citim în același timp

În anul 1912, un medic de la Guy s Hospital, Herbert French, publica o lucrare esențială în medicină - An Index of Differential Diagnosis of Main Symptoms by Various Authors. Un tratat de o importanță copleșitoare ce a stabilit un algoritm de diagnostic valabil și azi - istoricul bolii alături de motivele actuale ale consultului, examenul obiectiv, diagnosticul diferențial, analizele și examinările complementare și, în cele din urmă, formularea unui diagnostic. Herbert French a aplicat primul noțiunea de diagnostic diferențial pe care l-a considerat elementul cheie al gândirii medicale în formularea unui diagnostic final. Lucrarea sa a ajuns azi la a 16-a ediție și încă este considerată fără egal în literatura medicală (John Pearn, 2020,Journal of Medical Biography).

Într-un articol din British Medical Journal din 2005 (White coats and fingerprints: diagnostic reasoning in medicine and investigative methods of fictional detectives), autorii afirmă că motivul prezentării la medic (așa cum este el consemnat în foaia de observație) este asemănător cu intriga principală din orice carte, momentul cheie al poveștii care va urma. Pacientul care intră în cabinet este primul capitol al poveștii. În fața ta se află un protagonist complex, cu un trecut încă ascuns. Rolul tău este să descoperi tema profundă a poveștii, nu doar evenimentele zgomotoase de la suprafață, evidente de la prima vedere (adică simptomele și semnele). Fiecare medic este, în esență, un romancier - le spuneam adesea studenților că fiecare caz clinic este ca un roman polițist pe care îl scriem și îl citim în același timp. Poate că purtăm halat alb în loc de costum elegant à la Poirot (majoritatea analogiilor clinice sunt, totuși, corelate cu munca lui Sherlock Holmes), iar instrumentul nostru principal este stetoscopul, nu stiloul (deși amândouă par desuete azi - da, chiar și stetoscopul începe să devină o amintire!), însă meseria este aceeași: încercăm să transformăm haosul experienței umane într-o poveste coerentă cu deznodământ mai mult sau mai puțin fericit, pentru că nu toate au happy end. Orice poveste are nevoie de un moment în timp care duce la desfășurarea evenimentelor ulterioare - o scânteie. În literatură, personajul găsește o hartă misterioasă, o ușă inaccesibilă, se întâlnește cu cineva nemaipomenit; în medicină, pacientul descoperă Google și, mai nou, ChatGPT sau orice altă aplicație similară, astfel încât vine la cabinet deja convins că are câteva boli grave. Toate simptomele lui se regăsesc în textele citite pe net - își vede sfârșitul cu ochii, convins fiind că și-a pus deja diagnosticul. Un gol în piept - semn clar că inima a încetat să îi mai bată - este rezultatul unei boli congenitale rare. Iar noi, ca medici, trebuie să corectăm, să rescriem povestea cât mai corect. Uneori greșește, dar alteori, din păcate, nu. O altă variantă de personaj cheie este cel care vine forțat de familie, circumspect, convins că nu știi mai nimic, el este complet sănătos și analizele mint (R Schleifer, J Vannatta, The logic of diagnosis: Peirce, Literary Narrative, and the History of Present Illness. 2006).

Every Patient Tells a Story: Medical Mysteries and the Art of Diagnosiseste o lucrare între știință și poveste medicală scrisă în 2009 de Lisa Sanders. Este cartea pe baza căreia s-a gândit mai târziu serialul Doctor House. Are un profil clar detectivistic - fiecare povestire este a unui caz diagnosticat (corect sau nu), detaliind procesele de gândire, erorile și analizele necesare punerii unui diagnostic final.

În interacțiunea cu pacientul, cauți mereu detalii, indicii, reiei întrebările deja bifate ca să obții un răspuns corect. „Aveți vreo problemă cu inima? Luați ceva medicamente în mod constant? Nu.” După o vreme – „am tensiune mare și iau de zece ani pastile. Dar ați spus că nu aveți medicamente pentru inimă. Păi, nu am. Am pentru tensiune și am mereu perulmare. Ce anume? Per - perul(de fapt per-ul - adică valoarea de sub linie a tensiunii arătate de aparat). Consumați alcool? Nu. Beau doar vin. Păi, vinul e alcool. Ba nu e, pentru că îl fac eu la mine acasă. Și cât beți? Cam un litru pe zi, dar nu e alcool, alcool nu beau.” Pentru a descoperi o adevărată intrigă, trebuie să citești printre rânduri, să interpretezi ezitările, timiditatea, agresivitatea, neîncrederea; și, evident, să corelezi totul cu rezultatele analizelor. Pacienții omit uneori detalii importante din teamă, rușine sau din cauza declinului cognitiv nu întotdeauna evident. Asemenea unui cititor care încearcă să înțeleagă un personaj complex, medicul trebuie să observe subtextul/lucrurile rămase nespuse, limbajul corporal și golurile din cronologie, pentru a reconstitui adevărul. Realitatea nu are logică și e adesea neverosimilă, spunea Mark Twain. Doar ficțiunii i se cere logică, sens și arhitectură. Boala și descrierea ei de către pacient nu au logică la început, par (și sunt) haotice. Datoria doctorului este să le dea logică prin intermediul diagnosticului și să le refacă prin anamneză arhitectura pentru a identifica un tratament.

Apoi începe elaborarea diagnosticului diferențial. Lista de diagnostice diferențiale seamănă perfect cu prima schiță/ciornă a unui scriitor. Imaginezi mai multe finaluri posibile (diagnostice). Fiecare analiză de laborator sau explorare paraclinică reprezintă un instrument de editare prin care elimini firele narative care nu se potrivesc cu povestea. La început, lista este lungă și stufoasă, unii zic că direct proporțională, alții afirmă că invers proporțională cu experiența fiecăruia; ea este plină de răsturnări de situație, asemeni unui roman bun. Dar, asemenea editorului care obligă scriitorul să renunțe la pasajele inutile, realitatea – și uneori compania de asigurări – te obligă să simplifici. Scriitorii își „ucid” personajele în timp ce medicii elimină rând pe rând supozițiile fragile, diagnosticele nesusținute de analize, concluziile trase eronat. Nu poți solicita un test genetic scump pentru un caz de răceală sau pentru celebra balonare - cea care domină narațiunile prezentului și care poată să ascundă diagnostice grave, dar care se pierd în sindromul Petrică și lupul. Pacientul are planuri complicate de atac - solicită analize scumpe și la modă, dar pe care mai apoi nu le poate interpreta singur, complică narațiunea și se rătăcește în detalii inutile. La fel fac și medicii fără experiență sau cei care încă mai pot ignora calculul rece al asiguratorului. În romanul polițist, suntem în acele capitole în care autorul este nesigur încotro să o apuce, pe cine să elimine, cine este vinovatul. Este suspansul dinaintea rezultatului unor analize mai complexe sau al unei biopsii. Este momentul din romanul polițist în care intră în încăpere cu totul altcineva decât te-ai fi așteptat. Istoricul bolii și epicriza - texte detaliate care trebuie să explice parcursul pacientului până la întâlnirea prezentă și mai apoi desfășurarea evenimentelor în spital (mai scurt și mai puțin detaliat în ambulator) - sunt sau ar trebui să fie dovezi de gândire concisă, logică, limpede - atât de clare și de explicite încât oricine le va citi ulterior va înțelege exact acțiunea și deznodământul ei.

De cele mai multe ori, totuși, personajul principal este chiar cel ținut în ceață; suntem nevoiți să scriem în limbaj medical standard, cu termeni riguroși, și să explicăm în termeni uzuali. Dar undeva pe drum se pierde sensul. Foarte des am discuții cu pacienți care cer „traducerea” textului medical chiar dacă uneori pare extrem de evident pentru noi sensul propozițiilor - test pozitiv cu (urmează explicația), accentuare interstițială (pe o radiografie) care necesită monitorizare etc. Am putea spune că ne aflăm în fața unor mesaje cifrate, unor jocuri de cuvinte sau hărți ca în Insula Misterioasă- ce se cer citite și decodate. Dar noi suntem ghizii, pacientul-aventurier nu caută singur răspunsurile (sau cel puțin nu majoritatea - dacă ne reamintim de cei devotați internetului). Stabilirea diagnosticului și inițierea tratamentului reprezintă rezolvarea poveștii. Un final bun trebuie să fie cât mai logic și să decurgă cât mai firesc din capitolele anterioare. Elaborarea împreună cu pacientul a planului terapeutic îl transformă pe acesta în coautor al ultimului capitol – cel al vindecării. Dacă nu este dornic să participe, avem situația (încă prea frecventă!) a necomplianței. „Am luat tratamentul pentru tensiune, și-a revenit la normal, și l-am oprit. Dar nu e o răceală, v-am spus că e un tratament pe viață. Nu sunt de acord să iau medicamente, nu există ceva plante? Nu. Atunci nu iau nimic, încerc să o scad prin meditație. Bun, dar puteți să faceți accident vascular cerebral dacă e prea mare tensiunea. Am citit pe prospect că distruge ficatul așa că nu mai iau.” Un dialog absurd ionescian care poate dura la nesfârșit - și chiar durează. Desigur, e un exemplu, nu e regula, nu e nici excepția. Este lupta continuă și inegală cu social media, medicii de Facebook, cei care afirmă că medicina e complet aservită Big-Pharma și suntem toți criminali în serie. Dar vinovatul principal nu este cel mai evident. Revenind la narațiune, nu pot să nu o amintesc pe Rita Charon, medic și director al programului de Medicină Narativă de la Universitatea din Columbia. Este recunoscută pentru susținerea acestei părți atât de importante din medicină - nu doar comunicarea medicală în sine, ci și capacitatea de a relata cursiv și chiar literar cele aflate. Așa numita Competență Narativă(JAMA, 2001). Este talentul de a da o voce suferinței altora, spunea ea.

Nu puteam să închei această mică „narațiune” fără să îl pomenesc pe Michael Crichton, medic absolvent de Harvard, dar care nu a profesat niciodată pentru că a descoperit foarte repede scrisul. El este cel care ne-a dat serialul ER- serial care a deschis practic drumul spre toate celelalte zeci de seriale cu și despre medici și care a stârnit apetitul publicului larg pentru „telenovela” medicală. Tot el este cel care ne-a dat Jurassic Park, al cărui actor principal tocmai a murit zilele acestea. Anecdotic, un profesor din tinerețe i-a spus să nu își piardă timpul scriind pentru că nu are talent și nici imaginație. Drept urmare a trimis un alt text respectivului profesor - semnat de el, dar scris de George Orwell, iar profesorul i-a dat o notă foarte mică. Nu vrem să ne imaginăm ce a ieșit la aflarea adevărului. Povestea pacientului Sam Neill este și ea tristă și ironică - sărbătorise în urmă cu trei luni faptul că era ”cancer free”, după ce se luptase ani de zile cu tratamente grele, chimioterapie, imunoterapie, internări, doar ca să moară de banala, azi, pneumonie (desigur, la un pacient imunocompromis nu este deloc banală), spunând (se pare) It really sucks, actually.