„Muncă de detectiv” este o metaforă veche în medicină. Atât medicul, cât și detectivul încearcă să pună ordine în ceva distrus - de boală sau de crimă.

Într-un articol din 2005 din British Medical Journal(White coats and fingerprints: diagnostic reasoning in medicine and investigative methods of fictional detectives), Claudio Rapezzi, profesor de cardiologie, afirma că medicina este din ce în ce mai mult despre investigații și analize complicate și din ce în ce mai puțin despre diagnostice clinice sofisticate - din acelea pe care le vedeam în filmele cu doctori de dinainte de era super tehnologizării. De ani de zile se scrie și se discută despre faptul că simțul clinic și atenția la detalii sunt în scădere pentru că medicul modern se bazează foarte mult pe investigații. Examenul obiectiv minuțios - dacă nu dezbrăcam complet pacientul în cursul examenului obiectiv eram depunctați la toate examenele din anii 90 - este tot mai rar întâlnit în practica medicală curentă pentru că diagnosticul merge rapid către analize și investigații. Esențiale, evident, dar uneori o erupție cutanată ascunsă, o culoare aparte a unghiilor sau a buzelor, o postură - toate te pot conduce către o suspiciune de diagnostic înaintea „paraclinicului” și către o investigare ulterioară mai coerentă. Știința și arta din cadrul diagnosticului clinic, mai bine spus al procesului de gândire care duce la acesta, au asemănări cu metodele de investigație ale detectivilor celebri din romanele polițiste. Și asta pentru că acest proces complex de gândire nu poate să urmeze foarte strict un protocol - crede Rapezzi. Cu alte cuvinte, toate cunoștințele acumulate de medic îl ajută să conducă o investigație bazată pe logică și știință, evident, dar conexiunile complexe, diagnosticele diferențiale care duc la o anumită boală și nu la alta sunt foarte asemănătoare cu munca de detectiv. Speculativă, da, dar aceste speculații nu se pot face fără o bază imensă de cunoaștere. Nu te poți gândi la un diagnostic de care nu ai auzit în viața ta. Citeam zilele astea despre cazul unei fete care s-a îmbolnăvit după ce a ajuns acasă din vacanța la mare - un text evident încărcat de dramatism dâmbovițean, ironii la adresa medicilor care „au trecut prin mai multe diagnostice false/greșite” (de fapt diagnostice diferențiale) până să afle ce are fata, inclusiv aluzii la litoralul românesc vinovat de boli rare și ciudate. Leptospiroza în cauză este numită și marele imitatorîn bolile infecțioase pentru că seamănă cu multe infecții virale, bacteriene sau parazitare grave; poate deruta și pentru că nu este foarte frecventă, iar marea nu este un factor de risc în sine (ci Delta). Și da, este unul dintre exemplele cele mai bune ale bolilor care necesită analize de laborator pentru diagnostic. Dar pe care le ceri pentru că „ți-a picat o fisă”.

Încrederea oarbă în tehnologie este periculoasă. În primul rând pentru că și în imagistică avem factorul uman - supus greșelii. Apoi, algoritmii de diagnostic sunt și ei foarte utili pentru orientare - dar pot limita gândirea dacă îi aplici prea rigid. Predam adesea studenților astfel de algoritmi medicali; la un moment dat, s-au redactat zeci de pagini de grafice și tabele pentru diferite specialități, în special pentru studenți (nu vorbesc de ghiduri și de protocoale standard). Dar aplicarea lor nu trebuie să fie mecanică, ci intuitivă. Analogiile clinice cu munca detectivilor se referă mai ales la Sherlock Holmes. „Muncă de detectiv” este o metaforă veche în medicină. Atât medicul, cât și detectivul încearcă să pună ordine în ceva distrus - de boală sau de crimă. În epoca lor de aur, ambele se bazau pe decodificarea semnelor, simptomelor și indiciilor. Încrederea în știință stă la baza ambelor - în știința acumulată prin muncă asiduă și folosită pentru a detecta semne ascunse ochiului profan. Semnul lui Trousseau, de exemplu, a fost descris de medicul francez Armand Trousseau care a observat că, dacă zgâria ușor pielea pacientului, apăreau dungi roșii - semn specific meningitei bacteriene. La fel cum Sherlock Holmes observa o urmă de scrum care nu avea ce să caute acolo. Știm că Arthur Conan Doyle a fost medic și că modelul pentru detectivul său celebru a fost un profesor pe care l-a admirat - Joseph Bell, chirurg și patolog la Facultatea din Edinburgh. În Semnul celor patru,Sherlock afirmă că un detectiv are nevoie de câteva talente elementare - observație atentă, deducție și cunoaștere. Aici se încadrează și alți detectivi celebri ai epocii de aur a romanelor polițiste - Auguste Dupin, Hercule Poirot, dar și celebra Miss Marple (cunoscătoarea simpatică a naturii umane). Mai apoi (trecând prin Maigret al lui Simenon și Father Brown al lui Chesterton), au apărut analizele psihologice și criminalistice din ce în ce mai complexe - de tipul profiler, nu lipsite de erori, dar încercând să pună în context crima/diagnosticul, să le încadreze în pattern-uri și să le explice. Columbo este tipul detectivului care observă inconsistențele - ce nu se încadrează în tabloul clinic? Putem trage o concluzie definitivă dacă nu toate piesele din puzzle și-au găsit locul? Ca și în celebra glumă cu mobila montată acasă, dar cu un pumn de cuie și alte bucățele rămase în plus - toată construcția va cădea la un moment dat. Edgar Allan Poe, în Crimele din Rue Morgue,oferă o lecție de analiză și interpretare. Toată lumea are la îndemână aceleași date, dar fiecare le vede diferit. Este și aici o paralelă perfectă cu ceea ce înseamnă diagnostic diferențial- avem mai multe variante posibile, dar, dacă o ipoteză nu explică absolut toate semnele, ea trebuie abandonată. Un diagnostic nu poate acoperi doar jumătate dintre simptome, el trebuie să explice tot (C Rapezzi et all,On the case: White coats and fingerprints: diagnostic reasoning in medicine and investigative methods of fictional detectives, BMJ 2005).

Prototipul atenției la detalii rămâne, deci, Sherlock Holmes. Deducția și ipotezele sale se bazează pe observație, dar și pe cunoștințe temeinice. Un lucru important subliniat de Conan Doyle, prin personajul său, este acela că trebuie să avem în vedere și ceea ce lipsește de la locul faptei (sau din simptomele și semnele unui pacient) nu doar ceea ce găsim la vedere. De ce nu a lătrat un câine care latră mereu? Există nenumărate explicații, dar una singură e cea corectă; și în general este cea mai simplă dintre toate, după cum afirmă și Poirot, de altfel. Să nu complicăm lucrurile evidente - dacă sunt și logice. Ceea ce îi mai apropie pe unii dintre acești detectivi de medici este aroganța - ego-ul nemăsurat care este periculos în momentul în care nu te mai lasă să accepți că oricine poate să greșească.

În secolele 18 și 19 apărea ceea ce se va numi semn patognomonical unei boli - acele semne clinice specifice și aproape sigur identificabile doar într-o anumită boală. Unii clinicieni faimoși ai vremii erau convinși că fiecare boală are o structură internă care se reflectă la exterior prin semne specifice, ca o hartă. Semnul patognomonic este, ideal, asemeni unei amprente - rezolvă singur cazul. Din păcate, în practică e mult mai complicat pentru că diagnosticul unei boli foarte rar se poate pune astfel. La fel cum amprenta nu este neapărat a criminalului, care poate că purta mănuși, nici aceste semne nu sunt categorice.

Cunoașterea este o forță incontestabilă și indispensabilă. Atât în munca de detectiv, cât și în cea de medic, informația acumulată și experiența cazurilor anterioare ajută în rezolvarea problemelor. Unii se folosesc doar de micuțele celule cenușii, fără foarte multă muncă de teren (echivalentul unui profesor care rezolvă cazurile clinice prin fișele clinice furnizate de medicii rezidenți - situații cu parfum de epocă, de altfel); de aceea ecranizările moderne cu un Hercule Poirot care are armă și aleargă noaptea peste trenurile în mers nu au fost gustate deloc de publicul atașat de Agatha Christie. Tocmai pentru că era anulat tot farmecul analizei și deducției, al discutării detaliilor și chiar al diagnosticului diferențial. Dacă ne amintim de cărțile Agathei Christie, majoritatea celor cu Poirot sau Miss Marple se încheie cu rezolvarea crimei în prezența suspecților („diagnosticelor diferențiale”) care sunt analizați unul câte unul - motive, ocazii, alibi etc. Pentru ca în final să rămână diagnosticul corect. Cu alte cuvinte, să nu ne ocupăm mintea cu lucruri inutile (ceea ce este astăzi bine cunoscutul brainrotal microinformațiilor în cascadă din social media). Rapezzi se temea încă din 2005 de cealaltă față a internetului - tentația de a studia mai puțin pentru că informația este mult mai la îndemână - nu trebuie să fugi la bibliotecă să răsfoiești un volum medical gros și greu, pentru că toată informația este la un click distanță. Și știm deja că acest mecanism nu este ideal pentru că nu reții pe termen lung ceea ce nu studiezi atent. Dar de atunci au trecut 20 de ani și lucrurile sunt și mai complicate: clinicile mari înlocuiesc radiologii cu AI, iar diagnosticele sunt furnizate de chatGPT pe bandă rulantă, la cerere. Revenind la detectivi, Maigret nu avea niciun sistem științific - el mergea peste tot, intra în lumea criminalilor, se identifica cu ei și mai ales cu mediul lor. Discuțiile lui interminabile cu vinovații seamănă cu ceea ce ar trebui să fie anamneza - cunoașterea aprofundată a tuturor detaliilor. În Crima din Orient Expres, de exemplu, Poirot rezolvă cazul doar din „anamneze”, totul petrecându-se într-un spațiu fix. În secolul 18, medicii nici nu aveau prea multe metode la dispoziție - dialogul cu pacientul era esențial. În secolul 19 pacientul vorbea mai puțin, dialogul era condus mai strict de medic, iar interpretările îi aparțineau în totalitate. La fel cum Columbo explică de ce crede că o scenă a crimei pare aranjată, medicul vede lipsa de logică în unele diagnostice - nepotrivirile. Tot ceea ce nu susține o concluzie nu trebuie îndepărtat, ci explicat. Chiar și un diagnostic vechi - repetat de pacient ca fiind absolut adevărat - poate fi pus la îndoială dacă realitatea îl contrazice (R Schleifer, The Logic of Diagnosis: Peirce, Literary Narrative, and the History of Present Illness, 2006).

Soluția ideală este îmbinarea tuturor metodelor - clinică (anamneză răbdătoare, examen obiectiv detaliat), paraclinică - investigații țintite, utile - și un final fericit. Este o greșeală capitală să emiți teorii, rezultate finale și diagnostice înainte de a avea toate datele cazului, pentru că riști să forțezi toate informațiile ulterioare în modelul pe care l-ai creat deja. Este așa numitul anchoring bias, fenomenul în care te îndrăgostești de o idee, ai vrea să ai dreptate și încerci să potrivești toate detaliile astfel încât să se construiască diagnosticul final sau rezolvarea crimei.

Pericolul cel mai mare al prezentului este rătăcirea în noianul de informații - toată lumea are acces la informație medicală, dar nu toată lumea o înțelege. O altă problemă este teama de intimitate și obsesia hărțuirii sexuale; în SUA femeile se tem de examenul obiectiv real și nu intră la consult ginecologic neînsoțite, fapte care scad calitatea interacțiunii medic-pacient. Evident că nu este peste tot așa - sunt țări foarte sărace cu asistență medicală precară și investigații inaccesibile, țări foarte bogate speriate de asigurările private și toate griurile dintre aceste extreme.