Despre durere și alte discriminări

Există expresia a fi rău de pagubă. De-a lungul experienței mele de medic – și nu doar –, am avut prilejul să întâlnesc cazuri cărora li s-ar potrivi expresia adaptată a fi rău de boală, adică a suporta mai greu durerea și a gestiona cu dificultate, ca pacient, starea de boală. De cele mai multe ori, era vorba despre bărbați. Însă literatura în general și cea medicală în special nu așa descriu lucrurile. Cât de des au loc erori de atribuire funcție de sex a unor simptome sau boli?

Încerc câteva incursiuni în trecut.

Cercetătorii Universității din Cagliari au alcătuit un istoric al termenului de isterie asociat femeilor. Încă din Egiptul antic, textele păstrate afirmă că isteria este cauzată de uterul migrator al femeii – cu alte cuvinte, uterul era văzut ca o entitate plimbăreață care se mișca de colo-colo prin corpul femeii și provoca simptome „de neînțeles”. Grecii antici credeau la fel. Hippocrate a folosit primul termenul de „isterie” (de la grecescul hystera = uter), astfel încât nu mai rămânea nicio îndoială că respectivele simptome erau rezervate exclusiv femeilor. Astăzi putem zâmbi cu superioritate la aceste idei, dar să ne gândim că până în 1950 Societatea Americană de Psihiatrie a păstrat termenul de isterie asociat clar cu sexul feminin (female hysteria). Termenii „femeie isterică” sau „femeie nebună” au intrat adânc în conștiința colectivă. De la aceste diagnostice corelate cu un grup de simptome care puteau, de fapt, să însemne multe alte lucruri (unii spun că erau pur și simplu simptomele sindromului premenstrual) și până la eticheta de vrăjitoare soldată cu execuția în piețe publice nu era decât un pas.

Un alt exemplu – scleroza multiplă a fost considerată mult timp (până în anii 1920) ca aparținând exclusiv sau majoritar bărbaților. În prezent, prin accesul pe scară largă la examinări complexe de tipul rezonanței magnetice, s-a dovedit contrariul. Pe vremuri diagnosticul se făcea doar pe baza simptomelor, astfel încât, atunci când un bărbat se prezenta la medic cu anumite simptome specifice sclerozei multiple, era mai probabil să fie diagnosticat cu o boală organică. O femeie care mergea la medic cu exact aceleași simptome era catalogată drept neurotică sau isterică (Naomi Chainey, 2017).

În literatura beletristică există multe exemple de boli descrise la un personaj sau altul care pot să furnizeze date interesante despre medicina acelor vremuri. Multe personaje feminine suferă de migrene, leșină des, au insomnii. Se poate deduce că depresia era răspândită în rândul femeilor care aparțineau burgheziei prospere ca urmare a vieților anoste și subordonate în totalitate regulilor masculine pe care le duceau. Nu că sărăcia ar fi fost un motiv de fericire, dar munca extenuantă nu mai lăsa loc de depresie și insomnii.

Cel mai bun exemplu este literatura victoriană în care nebunia femeii este oarecum subînțeleasă. În azilele acelor vremuri, erau de două ori mai multe femei decât bărbați, dar adesea tatăl sau soțul, și nu medicul, hotărau dacă femeia „s-a făcut bine” (David Parry, 2010). Le avem – în Jane Eyre – pe Bertha Mason, care suferea de o nebunie violentă nedefinită, fiind ținută închisă, sau pe suicidara Madame Bovary, ale cărei „isterii” erau legate în mod explicit de nemulțumirile sexuale. Mesaj transparent: păcatul și sexualitatea duc invariabil la nebunie în cazul femeilor.

În Daisy Miller, Henry James se folosește de boală pentru a sugera altceva – viața sexuală dezordonată și vulgară (în viziunea acelor vremuri) o face pe eroină să se îmbolnăvească de febra romană (care este, în fapt, malaria, foarte răspândită în Roma acelor vremuri); dar în carte poate fi interpretată și ca simbol al răului reprezentat de dorințele sexuale nestăvilite ale sexului slab. Astfel, se reia o temă des folosită – dorințele sexuale ale femeilor sunt rele, patologice, necurate, vulgare. Dacă te lași pradă lor te îmbolnăvești și mori. Bărbatul care apelează la serviciile acestor femei e nevinovat și pur, o biată victimă (lucrurile nu s-au schimbat prea mult până azi). Sexualitatea feminină este o boală fatală, iar personajul feminin cochet și înclinat spre flirt este pedepsit exemplar, fiind singurul care se îmbolnăvește în mediul toxic al Collosseumului.

Cât despre problemele legate de percepția durerii, acestea sunt complexe și mai multe studii populaționale au încercat să le explice prin modele biopsihosociale care arată că există diferențe evidente în ceea ce privește pragul durerii, mai scăzut la femei, dar și toleranța la durere sau memoria acesteia, modul în care organismul reacționează la analgezice, inclusiv opioide, sau răspunsul psihologic la durere (acută sau cronică). Răspunsul femeilor la durere este influențat de perioada ciclului menstrual, de sarcină sau de folosirea cronică a anticoncepționalelor, știut fiind faptul că hormonii influențează în mod direct pragul durerii. Răspunsul la opioide este de asemenea diferit, dar niciunul dintre aceste fenomene nu este pe deplin explicat, chiar dacă cercetările sunt numeroase.

Un studiu al lui Amy Myers (2003) arată că băieții sunt învățați, de la vârste fragede, să suporte, să fie „duri”, să nu se plângă și desfășoară activități cel mai adesea însoțite de durere, pe care trebuie să o suporte. Fetițele, pe de altă parte, sunt învățate să „aibă grijă”, să fie „sensibile” și să exprime durerea sau alte senzații neplăcute, să nu o ascundă. Avem de-a face cu un stereotip legat de „emotivitatea”/fragilitatea femeii și de „duritatea” bărbatului, stereotip care se preia, mai mult sau mai puțin conștient sau voluntar. Există cu adevărat diferențe hormonale, dar și de neurotransmisie, căile care recepționează și transmit durerea nefiind identice la cele două sexe. Studii mai noi desfășurate în special pe animale arată că pragul durerii se poate schimba în funcție de anumite tratamente, astfel încât apare un „switch” între sexe.

Se crede că un rol important în resimțirea durerii cronice îl are memoria acesteia. Astfel, dacă în viitor s-ar putea acționa asupra acestei memorii, s-ar putea ameliora evoluția durerii cronice. Jeffrey Mogil, unul dintre autorii unui astfel de studiu (2018), a arătat că sexul masculin a reacționat mai prost în studiul experimental în care se repetă aceeași durere în zile consecutive (un manșon de tensiometru strâns tare și menținut așa), contrar așteptărilor. Ceea ce l-a făcut să remarce „One thing is for sure, after running this study, I’m not very proud of my gender.” Femeile raportează o sensibilitate mai mare la durere în majoritatea studiilor experimentale (la durerea indusă – de exemplu cald/rece, curent electric etc. – pragul lor dureros este mai redus, semnificativ statistic), dar există, pe lângă cauzele fiziologice care au o influență certă, o serie de diferențe legate de rasă, educație, religie (rolul femeii în societate) etc.

Multe studii au arătat că, urmare a acestor idei încetățenite de secole (bărbatul rabdă și femeia se vaită; cazul comunității tribale în care femeia care naște e lăsată singură în colibă, iar bărbatul mimează în public chinurile facerii, văitându-se, e o excepție, cu înțelesul că, într-o activitate atât de însemnată ca perpetuarea speciei, bărbatul se cuvine să aibă rolul principal), și în ziua de azi femeile sunt luate mai puțin în serios atunci când le doare ceva, ba chiar și modul în care este tratată durerea la femei este diferit (ca tip de medicamente alese, doze etc.), fiind de multe ori mai superficial, se acordă o mai mică importanță controalelor și se fac mai puține investigații. Și asta deși multe dintre bolile cronice extrem de dureroase, cum ar fi migrena, apar mai ales la femei. Multe studii concluzionează că bărbații suportă mai mult timp și vin mai târziu la medic din cauza durerii, pe când femeile sunt mai dornice să caute ajutor, suportă mai greu durerea și se plâng mai mult. Dar de aici apare și anomalia: bărbatul este descris, chiar dacă involuntar, ca fiind norma/regula în sistemul medical (apar noțiuni ca „andronormativity” și „hegemonic masculinity”), iar femeia e „altfel”. Pe de altă parte, principiul uniformității în medicină creează un alt paradox – toți oamenii sunt egali și trebuie tratați ca atare, dar în realitate ei nu pot fi tratați astfel. Apare așa numitul „gender bias” care face ca multe dintre bolile la care se face referire în literatură, tratamentele și așa mai departe să aibă drept etalon neintenționat, dar real, bărbatul, astfel încât tot ceea ce e legat de femei se raportează la acesta. Bolile care au o prevalență net mai mare la femei, cum ar fi fibromialgia, anxietatea, tulburările alimentare, sunt mai puțin cunoscute și studiate. Până în anii 90, studiile clinice includeau majoritar bărbați, astfel încât simptomele descrise de femei deveneau, automat, „atipice”. Atipice față de bărbat, desigur.

Un bărbat cu o suferință cronică ce implică în același timp și durere este considerat mai „feminin”, slab, mai puțin „tipic” masculin. Adesea, când unei dureri cronice nu i se găsește cauza exactă și este definită ca fiind de natură psihologică, și nu somatică, este tratată mai ușor, lucru valabil la ambele sexe, dar în special la femei. Astfel, femeile se simt neglijate și tratate superficial, lucru demonstrat de mai multe studii în toată lumea. Nu o dată, când un pacient de sex feminin mărturisește o jenă în zona toracelui (atipică din punctul de vedere al manualului), avem tendința să gândim că sigur nu e ceva serios, poate e doar un „junghi”. Evident că nu se poate vorbi în aceste cazuri de malpraxis, departe de asta, dar există un bias în modul de percepție a durerii, de relatare a acesteia sau de disponibilitate în recunoașterea suferinței, prezent atât la pacienți, cât și la medici. Tot studiile arată că femeile au multe responsabilități legate de casă, de familie, de locul de muncă, astfel încât de multe ori ele nu reușesc să urmeze un tratament, asta dacă ajung la un cabinet medical, iar durerea cronică va rămâne cronică, cu șanse mici de rezolvare. Un studiu din Suedia arată că medicii chiar își tratează pacienții diferit în funcție de sex, dar nu în sensul în care sunt atenți la diferențele posibile bărbați/femei, ci tocmai în direcția etalonului masculin, a hegemoniei masculine. „Bolile bărbaților” au primit tacit de-a lungul timpului statutul de „normale”, sau „mai normale”, astfel încât, atrăgând atenția asupra problemelor specifice femeilor, se pune involuntar eticheta de „ciudat” sau „inferior”. Sigur, aici intervin foarte multe variabile dincolo de sex: rasă, religie, zonă geografică, nivel social, venituri etc. Dar ridică un semnal de alarmă: cât de puțin știm cu privire la durere în general (la ora actuală, trăiește cu durere cronică peste o treime din populația globului) și la diferențele reale dintre sexe, în special? Câte fețe are discriminarea în epoca politic corectă?

Text apărut în România literară nr. 36-37, august 2019